1.174 views
ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Globus sensation (Αίσθημα βλωμού)

ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΟΡΙΣΜΟΣ – Η αίσθηση βλωμού είναι μία λειτουργική διαταραχή του οισοφάγου η οποία χαρακτηρίζεται από την αίσθηση ύπαρξης ενός «κόμπου», κατακράτησης φαγητού ή «σφιξίματος» στον λαιμό που δεν οφείλεται σε κάποια υποκείμενη ανατομική βλάβη, βλεννογονική ανωμαλία ή κινητική διαταραχή του οισοφάγου.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ – Η αίσθηση ύπαρξης ξένου σώματος στον τράχηλο είναι συνήθης στον γενικό πληθυσμό. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι η πιθανότητα εμφάνισής του κατά την διάρκεια της ζωής ενός ατόμου φτάνει το 22%. Περίπου 4% των επισκέψεων σε ΩΡΛ ιατρεία γίνονται γι` αυτό το σύμπτωμα. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι ίδια σε άνδρες και γυναίκες, αλλά οι γυναίκες αναζητούν ιατρική βοήθεια πιο συχνά.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ και ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ – Η παθογένεση της αίσθησης βλωμού δεν είναι ξεκάθαρη. Έχουν ενοχοποιηθεί η σπλαγχνική υπερευαισθησία, ανωμαλίες του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΑΟΣ), ψυχολογικές και ψυχιατρικές διαταραχές, ακόμη και η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση.

Σπλαγχνική υπερευαισθησία – Η υπερευαισθησία κατά την διάταση μπαλονιού είναι σύνηθες χαρακτηριστικό των ασθενών με globus sensation.

Δυσλειτουργία του ΑΟΣ – Μελέτες με μανομετρία υψηλής ανάλυσης έχουν αναγνωρίσει την παθολογική λειτουργία του ΑΟΣ ως πιθανή αιτία της αίσθησης βλωμού. Μια μελέτη βρήκε ότι οι σχετιζόμενες με την αναπνοή αλλαγές στην πίεση ηρεμίας του ΑΟΣ ήταν σημαντικά ενισχυμένες στους ασθενείς με αίσθηση βλωμού συγκριτικά με τους υγιείς. Σε μια άλλη μελέτη, διαπιστώθηκε η ύπαρξη μετρήσιμης πίεσης του ΑΟΣ κατά την χάλαση αυτού πολύ συχνότερα στους ασθενείς με αίσθηση βλωμού (67%) συγκριτικά με τους υγιείς (10%).

Ψυχολογικές ανωμαλίες – Οι ασθενείς με αίσθηση βλωμού έχουν υψηλότερη συχνότητα εσωστρέφειας, άγχους και κατάθλιψης συγκριτικά με τους υγιείς. Οι ψυχολογικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένου του άγχους και των σωματικών ανησυχιών, είναι πιο συχνές σε γυναίκες με αίσθηση βλωμού. Ωστόσο, τα λεγόμενα «υστερικά» χαρακτηριστικά της προσωπικότητας δεν φαίνεται να είναι πιο συχνά σε ασθενείς με globus sensation. Έτσι, ο όρος “globus hystericus” είναι παραπλανητικός και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Επιπλέον, παρά αυτές τις συσχετίσεις, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με globus sensation ψυχολογικές ή ψυχιατρικές διαταραχές. Το οξύ στρες έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση επεισοδίων αίσθησης βλωμού, πιθανώς επηρεάζοντας την πίεση του ΑΟΣ.

Γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος — Η αίσθηση βλωμού είναι μια άτυπη εκδήλωση γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) σε μια υποομάδα ασθενών. Υποτίθεται ότι η globus sensation μπορεί να σχετίζεται με την σύσπαση του ΑΟΣ που προκαλείται από την έκθεση του κατώτερου οισοφάγου στο οξύ. Ωστόσο, η ΓΟΠΝ δεν έχει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της globus sensation. Μια συσχέτιση μεταξύ της αίσθησης βλωμού και της ΓΟΠΝ έχει προταθεί από μελέτες που έχουν διαπιστώσει ότι οι ασθενείς με globus sensation ήταν σημαντικά πιο πιθανό από τους μάρτυρες να έχουν παθολογικές μελέτες οισοφαγικού pH. Έχουν όμως αναφερθεί και αντίθετα δεδομένα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ – Οι ασθενείς έχουν την αίσθηση κατακράτησης τροφής ή ένα σφίξιμο στον λαιμό. Η αίσθηση βλωμού δεν είναι επώδυνη και είναι συνήθως χειρότερη κατά την κατάποση σάλιου (ξηρή κατάποση) και λιγότερο αισθητή κατά την κατάποση στερεών ή υγρών. Σε περίπου 70 τοις εκατό των ασθενών, τα συμπτώματα είναι διαλείποντα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Υποψιαζόμαστε ότι πρόκειται για αίσθηση βλωμού σε ασθενείς με αίσθηση ξένου σώματος στο λαιμό και απουσία συμπτωμάτων γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (οπισθοστερνικό καύσο ή αναγωγές όξινων υγρών) ή κινητικής διαταραχής του οισοφάγου (δυσφαγία ή άτυπος πόνος στο στήθος). Για να τεθεί οριστικά η διάγνωση απαιτείται να αποκλειστούν άλλες αιτίες παρόμοιων συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της ΓΟΠΝ και της διαταραχής κινητικότητας του οισοφάγου. Η διαγνωστική αξιολόγηση σε ασθενείς με αίσθηση βλωμού έχει μικρή πιθανότητα να οδηγήσει σε κάποια άλλη διάγνωση και γι` αυτό η διαγνωστική προσέγγιση γίνεται σταδιακά.

Διαγνωστική προσέγγιση

  • Σε όλους τους ασθενείς με αίσθηση βλωμού πρέπει αρχικά να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό και να γίνει κλινική εξέταση, η οποία συμπεριλαμβάνει τον στοματοφάρυγγα και τον λάρυγγα.
  • Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή επίμονα συμπτώματα που δεν υποχωρούν με την συντηρητική αντιμετώπιση και σε όσους έχουν ανησυχητικά συμπτώματα (“alarm symptoms”: πόνο, ετερόπλευρα συμπτώματα, δυσφαγία, οδυνοφαγία, απώλεια βάρους, αλλαγή στην φωνή, παρουσία μάζας στον τράχηλο ή στις αμυγδαλές, ανεξήγητη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια), επιδιώκουμε να γίνουν επιπλέον εξετάσεις προς αποκλεισμό άλλων αιτιών προκειμένου να θέσουμε με βεβαιότητα την διάγνωση της globus sensation.
  • Η οριστική διάγνωση της αίσθησης βλωμού απαιτεί να πληρούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια:

-Επίμονη ή διαλείπουσα, μη επώδυνη αίσθηση ύπαρξης ξένου σώματος στον τράχηλο, χωρίς να αναγνωρίζονται ανατομικές ανωμαλίες στην κλινική εξέταση, την λαρυγγοσκόπηση και την ενδοσκόπηση.

-Εμφάνιση των συμπτωμάτων μεταξύ των γευμάτων.

-Απουσία δυσφαγίας ή οδυνοφαγίας.

-Απουσία έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου στον εγγύς οισοφάγο.

-Απουσία ενδείξεων ότι τα συμπτώματα οφείλονται σε γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση ή ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα.

-Απουσία σοβαρών κινητικών διαταραχών του οισοφάγου.

-Τα κριτήρια να πληρούνται κατά τους τελευταίους 3 μήνες με έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν από την διάγνωση.

 

Ιστορικό και κλινική εξέταση – Το κλινικό ιστορικό θα πρέπει να επικεντρώνεται στη διάρκεια, την ένταση και την εξέλιξη των συμπτωμάτων και την επίδρασή τους στην ποιότητα ζωής. Οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται για συμπτώματα ΓΟΠΝ, συμπεριλαμβανομένων του οπισθοστερνικού καύσου και των όξινων αναγωγών. Θα πρέπει να αναζητούνται παράγοντες κινδύνου για κακοήθεια, συμπεριλαμβανομένου ιστορικού ακτινοβολίας στο κεφάλι και το λαιμό, καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ. Επιπλέον, πρέπει να αναζητούνται και τα λεγόμενα ανησυχητικά συμπτώματα (“alarm symptoms”) που δεν σχετίζονται με την αίσθηση βλωμού, τα οποία περιλαμβάνουν πόνο, ετερόπλευρα συμπτώματα, δυσφαγία, οδυνοφαγία, απώλεια βάρους και αλλαγή στη φωνή. Η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει εξέταση του τραχήλου και του στοματοφάρυγγα, η οποία συνήθως απαιτεί παραπομπή σε ΩΡΛ ιατρό, και ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα. Η παρουσία “alarm symptoms”, μάζας τραχήλου/αμυγδαλής ή ανεξήγητης τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας απαιτεί περαιτέρω εξετάσεις.

Περαιτέρω έλεγχος – Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή επίμονα συμπτώματα παρά τη συντηρητική αντιμετώπιση ή σε εκείνους με ανησυχητικά συμπτώματα, επιδιώκουμε περαιτέρω έλεγχο.

Ρινοσκόπηση – Η ΩΡΛ εξέταση με διαρρινική ινοπτική λαρυγγοσκόπηση ή, εάν υπάρχει, διαρρινική εύκαμπτη λαρυγγοισοφαγοσκόπηση, επιτρέπει την λεπτομερή εξέταση του στοματοφάρυγγα, του υποφάρυγγα, του λάρυγγα και του εγγύς οισοφάγου προκειμένου να αποκλειστεί μια ανατομική βλάβη.

Βιντεοακτινοσκόπηση – Η βιντεοακτινοσκόπηση βοηθά στον εντοπισμό λειτουργικών και δομικών ανωμαλιών του φάρυγγα. Επιπλέον, χρησιμεύει για την αναγνώριση της στοματοφαρυγγικής δυσλειτουργίας και για την αξιολόγηση του βαθμού δυσλειτουργίας και της σοβαρότητας ενδεχόμενης εισρόφησης.

Απεικόνιση – Η κατάποση βαρίου με ένα στερεό βλωμό (π.χ., ένα δισκίο βαρίου) χρησιμεύει για τον αποκλεισμό ενός μηχανικού προβλήματος  και για την αναζήτηση μιας προφανούς υποκείμενης κινητικής διαταραχής. Σε άτομα ύποπτα για διόγκωση ή όζους του θυρεοειδούς στην κλινική εξέταση ή με συμπτώματα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, πραγματοποιούμε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς. Επιφυλάσσουμε τη χρήση αξονικής/μαγνητικής τομογραφίας τραχήλου για ασθενείς με τραχηλική λεμφαδενοπάθεια ή καταδυόμενη βρογχοκήλη.

Μανομετρία οισοφάγου – Η μανομετρία παρέχει ποσοτική αξιολόγηση των πιέσεων του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΑΟΣ) και μια αξιολόγηση της κινητικότητας του οισοφάγου προκειμένου να αποκλειστεί μια διαταραχή κινητικότητας του οργάνου.

pH-μετρία οισοφάγου και εμπεδησιομετρία – Οι εξετάσεις αυτές γίνονται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε αγωγή με καταστολή της έκκρισης οξέος. Είναι χρήσιμες προκειμένου να αναγνωρίσουν αν υπάρχει αύξηση στην όξινη και στην μη-όξινη παλινδρόμηση και αν αυτή συσχετίζεται με την αίσθηση βλωμού.

Γαστροσκόπηση — Είναι χρήσιμη για την αναγνώριση ενδεχόμενης ύπαρξης έκτοπου γαστρικού ιστού στον ανώτερο οισοφάγο, ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας ή άλλης παθολογικής κατάστασης του οισοφαγικού βλεννογόνου που μπορεί να προκαλέσει παρόμοια συμπτώματα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Η διαφορική διάγνωση της αίσθησης βλωμού περιλαμβάνει άλλες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν την αίσθηση ξένου σώματος στον τράχηλο (βλ. Πίνακα). Οι δύο πιο συχνές είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου. Η αίσθηση βλωμού μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από αυτές με την χρήση μανομετρίας, pH-μετρίας και εμπεδησιομετρίας του οισοφάγου.

Πίνακας – Διαφορική διάγνωση της αίσθησης βλωμού

Αχαλασία οισοφάγου

Υπερτονικός ανώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας

Μετά από πλαστική επέμβαση σε σταφυλή-υπερώα

Καρκίνωμα της βάσης της γλώσσας

Διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες

Έκτοπος γαστρικός βλεννογόνος ανώτερου οισοφάγου

Βρογχοκήλη

Διαφραγματοκήλη

Γαστρο-οισοφαγική παλινδρομική νόσος

Υπερπλαστικές αμυγδαλές

Παραοισοφαγικές μάζες

Δακτύλιοι – μεμβράνες ανώτερου οισοφάγου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – Η πιο αποτελεσματική θεραπεία της αίσθησης βλωμού δεν έχει αποσαφηνιστεί. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη πειστικών στοιχείων από τυχαιοποιημένες μελέτες, πιθανώς λόγω των διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται σε μεμονωμένους ασθενείς και της πτωχής συσχέτισης των μανομετρικών ευρημάτων με τα συμπτώματα.

Αρχική αντιμετώπιση

Συντηρητική θεραπεία – Οι ασθενείς θα πρέπει να διαβεβαιώνονται ότι η αίσθηση βλωμού είναι μια καλοήθης διαταραχή. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσες ψυχολογικές ή ψυχιατρικές παθήσεις, η ψυχιατρική υποστήριξη μπορεί να τους βοηθήσει να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα.

Καταστολή έκκρισης οξέος – Σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα παρά τη συντηρητική αντιμετώπιση, προτείνεται μια περιορισμένης διάρκειας δοκιμή θεραπείας καταστολής έκκρισης οξέος με αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) (π.χ., ομεπραζόλη 20 mg δύο φορές την ημέρα) προκειμένου να αντιμετωπιστεί μια ενδεχομένως αδιάγνωστη γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ). Εάν τα συμπτώματα δεν αρχίσουν να βελτιώνονται εντός 6-8 εβδομάδων θεραπείας, διακόπτουμε την αγωγή με PPI. Περίπου το 1/3 των ασθενών με συμπτώματα συνηγορητικά υπέρ αίσθησης βλωμού βιώνουν μερική ανακούφιση με PPI και έχουν αδιάγνωστη ΓΟΠΝ.

Μεταγενέστερη αντιμετώπιση – Εάν η αρχική αντιμετώπιση αποτύχει, θα πρέπει να γίνει περαιτέρω έλεγχος για την ανίχνευση ανατομικών ανωμαλιών, ανθεκτικής ΓΟΠΝ και διαταραχής της κινητικότητας του οισοφάγου.

Αντικαταθλιπτικά – Για ασθενείς με επίμονα συμπτώματα που δεν ανακουφίζονται από την καταστολή έκκρισης οξέος, ιδιαίτερα αν συνυπάρχουν ψυχιατρικές διαταραχές (π.χ. διαταραχή πανικού, σωματοποίηση, μείζονα κατάθλιψη και αγοραφοβία), προτείνεται η χρήση ενός αντικαταθλιπτικού (π.χ., ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό χαμηλής δόσης όπως η ιμιπραμίνη 25 mg κατά την κατάκλιση). Σε ασθενείς με κατάθλιψη και αίσθηση βλωμού, η χρήση αντικαταθλιπτικών έχει συσχετιστεί με βελτίωση των συμπτωμάτων, της ποιότητας του ύπνου και της ψυχικής υγείας.

Άλλες θεραπείες – Έχουν αξιολογηθεί και άλλες θεραπείες σε ασθενείς με ανθεκτικά συμπτώματα, αλλά τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τους είναι περιορισμένα.

  • Γκαμπαπεντίνη (Gabapentin) – Μια αναδρομική μελέτη αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της γκαμπαπεντίνης στη θεραπεία 31 ασθενών με αίσθηση βλωμού. Από τους 14 ασθενείς που δεν είχαν βελτιωθεί προηγουμένως με χορήγηση PPI, οι 8 είχαν μερική ή πλήρη ανταπόκριση στην γκαμπαπεντίνη (57%). Από τους 12 ασθενείς που προηγουμένως είχαν ανταποκριθεί μερικώς στη θεραπεία με PPΙ, οι 9 είχαν επιπλέον βελτίωση με την γκαμπαπεντίνη. 4 από τους 5 ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν ποτέ σε θεραπεία με PPI βελτιώθηκαν με γκαμπαπεντίνη.
  • Θεραπείες χαλάρωσης – Σε μια σειρά περιστατικών, 10 γυναίκες με αίσθηση βλωμού που δεν ανταποκρίνονταν στη θεραπεία για ΓΟΠΝ και είχαν φυσιολογική απεικόνιση οισοφάγου/λάρυγγα, υποβλήθηκαν σε κλινικό πρωτόκολλο επτά συνεδριών με υποβοηθούμενη χαλάρωση μέσω ύπνωσης. Μετά τη θεραπεία, 9 από τις 10 ασθενείς ανέφεραν μείωση της συμπτωματολογίας της αίσθησης βλωμού.
  • Καταστροφή του έκτοπη γαστρικού βλεννογόνου του εγγύς οισοφάγου – Σε ασθενείς με αίσθηση βλωμού και ύπαρξη έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου στον ανώτερο οισοφάγο, η ενδοσκοπική καταστροφή του με argon plasma (APC) ή RFA μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την βελτίωση της συμπτωματολογίας τους. Σε μια μελέτη 31 ασθενών με αίσθηση βλωμού που είχαν έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο στον εγγύς οισοφάγο, τα συμπτώματά τους βελτιώθηκαν σημαντικά μετά τη θεραπεία με APC σε διάστημα παρακολούθησης 27 μηνών. Συνολικά, 23 από τους 31 ασθενείς (74%) ανέφεραν ότι η θεραπεία με APC τους παρείχε όφελος.

 

ΠΡΟΓΝΩΣΗ – Η αίσθηση βλωμού συνήθως έχει καλοήθη πορεία. Σε μία προοπτική μελέτη 80 ασθενών με αίσθηση βλωμού, κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης 27 μηνών, τα συμπτώματα βελτιώθηκαν ή υποχώρησαν στο 25% και 35% των ασθενών, αντίστοιχα.