492 views
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΗΘΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ

ΧΡΟΝΙΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

-Στην αρχική προσέγγιση ο κλινικός πρέπει να αποκλείσει ότι πρόκειται για μια σοβαρή, προϊούσα, υποκείμενη οργανική νόσο. Χρήσιμα στοιχεία είναι η ύπαρξη:

  • Πυρετού
  •  Νυχτερινής εφίδρωσης
  • Απώλειας όρεξης και βάρους
  • Νυχτερινή αφύπνιση

-Κρίσιμο βήμα είναι η διαπίστωση αν υπάρχει χειρουργική κοιλία.

«Σημείο των κλειστών ματιών»: παρατηρείται σε ασθενείς με μη οργανική αιτία του κοιλιακού πόνου.

 

ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ
Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) και myofascial pain syndrome (MFPS): συνήθεις αιτίες χρόνιου άλγους του κοιλιακού τοιχώματος.

-Υποψιαζόμαστε το κοιλιακό τοίχωμα (ΚΤ) ως αιτία του πόνου όταν υπάρχει ένας χρόνιος, συνεχής, πόνος που ΔΕΝ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ με τη λήψη τροφής ή τις κενώσεις, αλλά ΣΑΦΩΣ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ με τις κινήσεις.

ACNES

Ο πόνος που προέρχεται από το ΚΤ είναι διακριτός και σαφώς εντοπιζόμενος. Αντίθετα, ο πόνος ενδοκοιλιακής προέλευσης είναι διάχυτος και δυσχερώς εντοπιζόμενος.

-Σημείο hover: ο ασθενής προφυλάσσει την επώδυνη περιοχή από το χέρι του εξεταστή.

-Σημείο Carnett`s: Αυξημένη τοπική ευαισθησία κατά τη σύσπαση των κοιλιακών μυών.

-Αντίθετα, η επιδείνωση του πόνου κατά την ψηλάφηση με χαλαρούς τους κοιλιακούς μύες συνηγορεί υπέρ ενδο-κοιλιακής προέλευσης του πόνου.

MFPS

-Χαρακτηριστική είναι η ύπαρξη trigger points. Συνήθως εντοπίζονται στο κέντρο των κοιλιακών μυών ψηλαφώντας με ένα δάχτυλο. Λιγότερο συχνά εντοπίζονται στην ξιφοειδή απόφυση, στις χονδροπλευρικές αρθρώσεις και στις εισόδους τενόντων ή συνδέσμων. Ο εντοπισμός τους προκαλεί την έκλυση του jump sign (απότομη αντίδραση ή απομάκρυνση του ασθενούς λόγω ερεθισμού του trigger point).

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε ήπια συμπτώματα παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ. Σε πιο επίμονα συμπτώματα διήθηση με αναισθητικό, με ή χωρίς κορτικοειδές.

 

 

SLIPPING RIB SYNDROME (SRS)

-Προκαλεί ετερόπλευρο οξύ, διαξιφιστικό άλγος στην υποπλεύρια περιοχή.

-Το σύνδρομο σχετίζεται με υπερκινητικότητα του πλευρικού χόνδρου στο πρόσθιο άκρο μια νόθας πλευράς (8,9,10), με γλίστρημα της πάσχουσας πλευράς πίσω από την παρακείμενη ανώτερη πλευρά κατά την σύσπαση του κοιλιακού μυικού τοιχώματος.

-Κλειδί στη διάγνωση είναι η hooking maneuver, κατά την οποία ο κλινικός τοποθετεί τα δάχτυλά του κάτω από την κατώτερη πλευρά του ασθενούς και, καθώς η πλευρά μετακινείται προς τα εμπρός, ο πόνος αναπαράγεται, συχνά μαζί με έναν ήχο pop ή click.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Αποκλεισμός μεσοπλεύριων νεύρων.

 

Thoracic Nerve Radiculopathy
Προσβάλλει τις νευρικές οδούς Θ7-Θ12 και μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό πόνο. Μπορεί να οφείλεται σε διαταραχές της ράχης, της ΣΣ, σε ΣΔ και έρπητα ζωστήρα.

 

 

FUNCTIONAL ABDOMINAL PAIN SYNDROME (FAPS)

-Το σύνδρομο σχετίζεται με ενίσχυση από το ΚΝΣ φυσιολογικών σπλαγχνικών μηνυμάτων παρά με λειτουργικές ανωμαλίες του ΓΕΣ. Ουσιαστικά, πρόκειται για λανθασμένη (παθολογική) αντίληψη μιας φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας και όχι για κινητική διαταραχή.

-Η διαταραχή χαρακτηρίζεται από συνεχή, σχεδόν συνεχή ή συχνά υποτροπιάζοντα κοιλιακό πόνο που έχει πτωχή συσχέτιση με τις εντερικές συνήθειες και συχνά εντοπίζεται δύσκολα.

Κριτήρια Rome III για την διάγνωση FAPS:

Πρέπει να ισχύουν όλα τα παρακάτω:

  1. Συνεχής ή σχεδόν συνεχής κοιλιακός πόνος
  2. Καθόλου ή ελάχιστη σχέση του πόνου με φυσιολογικά γεγονότα (π.χ. γεύμα, κένωση, έμμηνος ρύση)
  3. Κάποια απώλεια της καθημερινής λειτουργικότητας
  4. Ο πόνος δεν είναι προσποιητός
  5. Συμπτώματα ανεπαρκή για να εκπληρώσουν τα κριτήρια άλλης λειτουργικής διαταραχής του ΓΕΣ που θα μπορούσε να εξηγήσει τον πόνο.

-Οι ασθενείς με FAPS τυπικά χαρακτηρίζουν τη νόσο τους ως ιατρική και τα συμπτώματά τους τείνουν να είναι πιο σοβαρά και σχετίζονται με μεγαλύτερη λειτουργική διαταραχή συγκριτικά με τους ασθενείς με ΣΕΕ.

-Το FAPS θεωρείται βιοψυχοκοινωνική διαταραχή σχετιζόμενη με δυσλειτουργία του άξονα εγκεφάλου-εντέρου.

-Συχνά το FAPS παρουσιάζεται σε ασθενείς που είχαν μια σαφώς καθορισμένη νόσο του ΓΕΣ και είχαν χειρουργηθεί μια ή περισσότερες φορές και ανέπτυξαν χρόνιο κοιλιακό πόνο μετά από αυτές τις επεμβάσεις. Επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις σε αυτούς τους ασθενείς συχνά γίνονται για υποτιθέμενη εντερική απόφραξη προκαλούμενη από συμφύσεις.

-Ασθενείς με FAPS συχνά έχουν μια ψυχιατρική διάγνωση άγχους, κατάθλιψης ή σωματοποίησης.

Κλινικός αλγόριθμος

-Συνεχής ή συχνά υποτροπιάζων κοιλιακός πόνος για τουλάχιστον 6 μήνες, μη σχετιζόμενος με γνωστή συστηματική νόσο. Απώλεια καθημερινής λειτουργικότητας, συμπεριλαμβανομένης της εργασίας και της κοινωνικοποίησης.

Ο πόνος σχετίζεται με τις κενώσεις, τα γεύματα, την έμμηνο ρύση;
          Αν ΝΑΙ σκεφτείτε: ΣΕΕ, σύνδρομο επιγαστρικού πόνου, άλλες επώδυνες λειτουργικές παθήσεις του ΓΕΣ ή μεσεντέρια ισχαιμία. Επώδυνες γυναικολογικές διαταραχές (π.χ. ενδομητρίωση).
          Αν ΟΧΙ αναζητείστε: αν υπάρχουν σημεία συναγερμού στο ιστορικό ή στην κλινική εξέταση.

-Σημεία συναγερμού στο ιστορικό ή στην κλινική εξέταση:
          Αν ΝΑΙ, ακολουθήστε την κατάλληλη διαγνωστική διαδικασία.
          Αν ΟΧΙ, και δεν υπάρχει υπόνοια ότι ο πόνος είναι προσποιητός, τότε πρόκειται για FAPS. Αν υπάρχει υπόνοια ότι ο πόνος είναι προσποιητός, παραπέμψτε για ψυχιατρική εξέταση.

Θεραπεία
-Καλή σχέση ιατρού – ασθενή

-Σημαντικό να καταλάβει ο ασθενής ποια ασθένεια έχει

-Σημαντικό να δείξουμε στον ασθενή ότι θεωρούμε το FAPS ως ιατρική ασθένεια

-Εξηγούμε ότι ο ρεαλιστικός σκοπός της θεραπείας είναι η εξασθένηση των συμπτωμάτων και η βελτίωση της λειτουργικότητας, όχι η ίαση.

-Σε ήπια ή διαλείποντα ενοχλήματα συστήνεται ψυχοθεραπεία.

-Σε συνεχή και έντονα ενοχλήματα συστήνεται φαρμακοθεραπεία:
          Ναρκωτικά και βενζοδιαζεπίνες δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται λόγω της δυνατότητας αύξησης της ευαισθησίας στον πόνο (από τα ναρκωτικά) και μείωσης του ουδού του πόνου (από τις βενζοδιαζεπίνες).
          Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά: Είναι χρήσιμα στην αντιμετώπιση του πόνου και της συνοδού κατάθλιψης (θεραπεύουν 1 στους 4), αλλά έχουν κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες (αντιχολινεργική δράση, υπόταση, καταστολή, αρρυθμίες). Δίδονται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές στη μείζονα κατάθλιψη (π.χ. δεσιπραμίνη 25-100 mg/d πριν την κατάκλιση) για να μειωθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες.
          SSRIs – SNRIs: Υπάρχουν λιγότερες ενδείξεις γι αυτά τα φάρμακα, αλλά χορηγούνται και αυτά, συνήθως σε 1 δόση ημερησίως (π.χ. 20 mg φλουοξετίνης ή παροξετίνης). Τα φάρμακα αυτά έχουν και αγχολυτική δράση. Ανεπιθύμητες ενέργειες: ανησυχία, διαταραχές ύπνου, έντονα όνειρα, διάρροια.