1.939 views
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΗΘΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ

ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΠΟΛΥΠΟΔΑΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ο όρος κακοήθης πολύποδας αναφέρεται σε ένα αδένωμα στο οποίο μια εστία καρκινώματος έχει διηθήσει το τοίχωμα πέρα από την βλεννογόνια μυική στιβάδα προς τον υποβλεννογόνιο χιτώνα.

Ο όρος αυτός δεν χρησιμοποιείται για αδενώματα που περιέχουν είτε καρκίνωμα in situ είτε ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα διότι αυτές οι βλάβες δεν είναι διηθητικές και δεν έχουν δυνατότητα μετάστασης.

Μερικές φορές νησίδια καλοήθους αδενωματώδους επιθηλίου βρίσκονται πέρα από την βλεννογόνια μυική στιβάδα και χρειάζεται προσοχή να μην μπερδευτεί τέτοια ψευδοκαρκινωματώδης διήθηση με αληθές διηθητικό καρκίνωμα. Αυτή η σημαντική διάκριση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη στη σπάνια περίπτωση που το έκτοπο καλόηθες επιθήλιο παρουσιάζει χαρακτηριστικά υψηλόβαθμης δυσπλασίας. Έκτοπο καλόηθες επιθήλιο παρατηρείται πιο συχνά σε μεγάλους έμμισχους πολύποδες, κυρίως στο σιγμοειδές κόλον.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση της πλειονότητας των πολυπόδων του παχέος εντέρου δημιουργεί δυο κεντρικά ερωτήματα σχετιζόμενα μεταξύ τους:
          1. Είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση του πολύποδα από μόνη της επαρκής για τον κακοήθη πολύποδα;
          2. Αν δεν είναι, ποια χαρακτηριστικά του πολύποδα μπορούν να χρησιμεύσουν για να προβλεφθεί η παρουσία υπολειμματικής νόσου ή μεταγενέστερης υποτροπής;
          Οι απαντήσεις στα ανωτέρω ερωτήματα είναι ζωτικής σημασίας διότι καθορίζουν την απόφαση για χειρουργική αφαίρεση του τμήματος του παχέος εντέρου από το οποίο αφαιρέθηκε ο πολύποδας.
          Η πλήρης ενδοσκοπική αφαίρεση ενός αδενώματος που περιέχει μη διηθητικό καρκίνωμα σημαίνει ίαση από τη νόσο.
          Η απόφαση σχετικά με τη θεραπεία γίνεται πιο δύσκολη όταν ο πολύποδας περιέχει διηθητικό καρκίνωμα. Αν και οι περισσότερες από αυτές τις βλάβες αντιμετωπίζονται επαρκώς με την ενδοσκοπική πολυποδεκτομή, ως και 10% αυτών των ασθενών θα έχουν μια ανεπιθύμητη εξέλιξη, δηλαδή υπολειμματικό καρκίνο στο εντερικό τοίχωμα ή στους λεμφαδένες, είτε κατά την αρχική πολυποδεκτομή, είτε κατά την επανεξέταση.

Η συνδυασμένη εμπειρία μέχρι σήμερα έχει αναγνωρίσει συγκεκριμένα ευνοϊκά και δυσμενή ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά στους πολύποδες που έχουν αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να ταξινομήσουμε έναν ασθενή ως χαμηλού ή υψηλού κινδύνου για μια ανεπιθύμητη εξέλιξη.
          Αν δεν υπάρχει κανένα δυσμενές χαρακτηριστικό, τότε θεωρείται ότι ο ασθενής έχει θεραπευτεί με την ενδοσκοπική πολυποδεκτομή.
          Αν υπάρχουν 1 ή περισσότερα δυσμενή χαρακτηριστικά, τότε η πιθανότητα μιας ανεπιθύμητης εξέλιξης είναι 10-25%, αλλά μπορεί να φτάσει και 45-50%, ανάλογα με τον αριθμό των δυσμενών χαρακτηριστικών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πρέπει να γίνει χειρουργική εκτομή της περιοχής λαμβάνοντας, βέβαια, υπ` όψιν την εγχειρητική θνητότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα.

Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι τα παρακάτω:

Προκειμένου να καθοριστούν αυτά τα χαρακτηριστικά (ή παράγοντες κινδύνου) απαιτείται στενή συνεργασία του ενδοσκόπου με τον παθολογοανατόμο:
          1. Μερικοί κακοήθεις πολύποδες περιέχουν μόνο μια μικρή εστία πτωχά διαφοροποιημένου καρκινώματος και, επομένως, χρειάζεται λεπτομερής παθολογοανατομική εξέταση.
          2. Η αναγνώριση της διήθησης αγγείων από καρκινικά κύτταρα μπορεί να είναι δύσκολη, οπότε μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές χρώσεις για το αγγειακό ενδοθήλιο προκειμένου να επιβεβαιωθεί ενδεχόμενη διήθησή του.
          3. Αν και τα όρια της πολυποδεκτομής μπορεί να βρεθούν στο μικροσκόπιο να περιέχουν καρκινικά κύτταρα, μερικές μελέτες συνηγορούν υπέρ του ότι αν ο ενδοσκόπος πιστεύει πως επετεύχθη πλήρης εκτομή, η χειρουργική εκτομή μπορεί να μην είναι απαραίτητη διότι η ηλεκτροπηξία μπορεί να έχει καταστρέψει αποτελεσματικά τον υπολειπόμενο όγκο στο τοίχωμα.
          4. Κρίνοντας την επάρκεια της ενδοσκοπικής πολυποδεκτομής, έχει ιδιαίτερη σημασία το βάθος διήθησης της υποβλεννογόνιας στιβάδας. Όταν το προέχον άκρο του καρκίνου διηθεί ως το εγγύς 1/3 (SM1 βλάβη), το μέσο 1/3 (SM2 βλάβη) ή το άπω 1/3 (SM3 βλάβη) της υποβλεννογόνιας στιβάδας ενός επίπεδου πολύποδα, ο κίνδυνος μετάστασης σε λεμφαδένες κυμαίνεται από 0% για τις SM1 βλάβες ως 14% για τις SM3 βλάβες.

Ο έμμισχος πολύποδας διαφέρει ανατομικά από τον επίπεδο πολύποδα στο ότι η υποβλεννογόνια στιβάδα του πρώτου προβάλλει εντός του μίσχου, ενώ του δεύτερου βρίσκεται σε στενή επαφή με το τοίχωμα του εντέρου. Έτσι, αν ο καρκίνος σε έναν έμμισχο πολύποδα περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα του μίσχου και όλα τα άλλα ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι ευνοϊκά, η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται διότι η πιθανότητα μιας ανεπιθύμητης εξέλιξης από την ενδοσκοπική πολυποδεκτομή είναι μικρότερη από την χειρουργική θνητότητα. Όταν όμως ο υποβλεννογόνιος χιτώνας διηθείται σε έναν επίπεδο πολύποδα, η πιθανότητα μιας ανεπιθύμητης εξέλιξης υπερβαίνει την χειρουργική θνητότητα, δικαιολογώντας έτσι την χειρουργική εκτομή. Επιπλέον, σημειώνεται ότι η ενδοσκοπική τεχνική επίτηδες αποφεύγει να κάνει τομή βαθιά στον υποβλεννογόνιο χιτώνα.

ΑΠΟΦΑΣΗ
Προκειμένου να ληφθεί η καλύτερη δυνατή απόφαση μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός κακοήθους πολύποδα, πρέπει να ζυγιστούν από τη μια μεριά οι κίνδυνοι νοσηρότητας και θνητότητας από ενδεχόμενο υπόλειμμα ή υποτροπή του καρκίνου και από την άλλη μεριά οι κίνδυνοι νοσηρότητας και θνητότητας από μια χειρουργική επέμβαση. Μερικές γενικές συστάσεις μπορούν να γίνουν:
          1. Αν η ενδοσκοπική αφαίρεση του αδενώματος είναι πλήρης, τότε η ενδοσκοπική πολυποδεκτομή από μόνη της είναι επαρκής θεραπεία για αδενώματα που περιέχουν καρκίνωμα in situ και έμμισχα αδενώματα που περιέχουν καλά ή μέτρια διαφοροποιημένο διηθητικό καρκίνωμα.
          2. Χειρουργική εκτομή ενδείκνυται για κακοήθεις πολύποδες στους οποίους το διηθητικό καρκίνωμα είναι πτωχά διαφοροποιημένο, διηθεί λεμφαγγεία ή αιμοφόρα αγγεία, εκτείνεται ως τα όρια εκτομής ή εντός 2 χιλιοστών από αυτά ή εισέρχεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (συμπεριλαμβάνει όλα τα επίπεδα αδενώματα). Το βάθος διήθησης του υποβλεννογονίου είναι προγνωστικός παράγοντας για ενδεχόμενη μετάσταση σε λεμφαδένες. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων ήταν 0% όταν το βάθος διήθησης του υποβλεννογονίου ήταν κάτω του 1 mm και σε μια άλλη ότι ήταν 0% για διήθηση του υποβλεννογονίου κάτω από 2 mm.

Ξεκάθαρα, το τέλειο πλάνο θεραπείας πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την κατάσταση κάθε ασθενούς. Για τους περισσότερους ασθενείς με κακοήθεις πολύποδες, η πολυποδεκτομή χωρίς χειρουργική εκτομή φαίνεται επαρκής υπό την προϋπόθεση ότι ο πολύποδας αφαιρέθηκε πλήρως ενδοσκοπικά και ότι μετά την πολυποδεκτομή θα γίνεται στενή παρακολούθηση του ασθενούς.