ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
Οι πολύποδες είναι προσεκβολές του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Συνήθως βρίσκονται τυχαία σε υπερηχογράφημα. Η κλινική τους σημασία έγκειται στην ενδεχόμενη ύπαρξη δυναμικού για κακοήθη εξέλιξη. Η πλειονότητα αυτών των αλλοιώσεων δεν είναι νεοπλασματικές, αλλά απλώς υπερπλαστικές ή συνιστούν εναποθέσεις λιπιδίων («χοληστερίνωση») στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Επομένως, η πλειοψηφία αυτών των βλαβών δεν είναι επικίνδυνες.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις δεν είναι επαρκείς για να αποκλείσουν το ενδεχόμενο ύπαρξης καρκινώματος ή αδενώματος (προκαρκινική βλάβη) στη χοληδόχο κύστη.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:
Πολύποδες χοληδόχου κύστης ανευρίσκονται σε ποσοστό ως και 4,5% των υπερηχογραφημάτων, ενώ σε παρασκευάσματα χολοκυστεκτομών σε ποσοστό ως και 13,8%. Επομένως, η ύπαρξή τους είναι πιο συχνή από όσο είναι δυνατό να φανεί στο υπερηχογράφημα.
Δεν σχετίζονται με την ηλικία, το φύλο, το βάρος, τον αριθμό των κυήσεων, ή τη χρήση γυναικείων ορμονών (παράγοντες που θεωρούνται ότι σχετίζονται με τη δημιουργία λίθων στη χοληδόχο κύστη).
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ:
Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης διακρίνονται σε καλοήθεις και κακοήθεις, με τους πρώτους να αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία.
Η πιο συχνή κακοήθης βλάβη της χοληδόχου κύστης είναι το αδενοκαρκίνωμα.
Οι καλοήθεις βλάβες, με τη σειρά τους, διακρίνονται σε νεοπλασματικές και μη-νεοπλασματικές. Η πιο συνήθης καλοήθης νεοπλασματική βλάβη είναι το αδένωμα. Η πιο συνήθης καλοήθης μη-νεοπλασματική βλάβη είναι οι χοληστερινικοί πολύποδες (η παρουσία των οποίων αναφέρεται ως «χοληστερίνωση»), ακολουθούμενοι από τα αδενομυώματα και τους φλεγμονώδεις πολύποδες.
ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΩΣΗ ΚΑΙ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ:
Η χοληστερίνωση χαρακτηρίζεται από τη συγκέντρωση λιπιδίων εντός του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Είναι μια καλοήθης κατάσταση, η διάγνωση της οποίας γίνεται τυχαία μετά από χολοκυστεκτομή ή σε υπερηχογράφημα.
Κλινική εικόνα : Συνήθως είναι ασυμπτωματικοί και αποτελούν τυχαία ευρήματα σε υπερηχογράφημα κοιλίας. Η σημασία τους, όπως ήδη αναφέρθηκε, σχετίζεται με το ενδεχόμενο δυναμικό τους για καρκινογένεση.
Σπανίως, σε λίγους ασθενείς, μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της χολολιθίασης (κωλικό χοληφόρων, παγκρεατίτιδα, αποφρακτικό ίκτερο). Αυτό συμβαίνει όταν ο πολύποδας αποκολληθεί από το τοίχωμα, οπότε συμπεριφέρεται παρόμοια με λίθο. Πόνος μπορεί να προκληθεί αν ο πολύποδας βρίσκεται πολύ κοντά στην έξοδο της χοληδόχου κύστης, οπότε μπορεί να εμποδίζει την εκροή χολής κατά τα γεύματα.
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ :
Το πιο χρήσιμο προγνωστικό στοιχείο για την ανάπτυξη κακοήθειας είναι το μέγεθος του πολύποδα. Πολύποδες μεγαλύτεροι των 20 mm είναι σχεδόν πάντα κακοήθεις και, σε πολλές περιπτώσεις, ο καρκίνος είναι προχωρημένος. Πολύποδες με διαστάσεις μεταξύ 10 και 20 mm πρέπει να αντιμετωπίζονται ως δυνητικά κακοήθεις.
Ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι η ηλικία 50-60 ετών, η οποία σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο κακοήθων πολυπόδων.
Διάγνωση : Οι εξελίξεις στις απεικονιστικές μεθόδους οδήγησαν σε αυξημένη ανίχνευση των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης. Αν και καμία από αυτές τις μεθόδους δεν μπορεί να προβλέψει με βεβαιότητα την παρουσία κακοήθειας, ένας συνδυασμός χαρακτηριστικών που εμφανίζουν οι βλάβες αυτές στο υπερηχογράφημα, στην αξονική τομογραφία και στο ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες.
– Υπερηχογράφημα: Οι πολύποδες αναγνωρίζονται εύκολα ως μονήρεις ή πολλαπλές ηχογενείς εστίες εντός της χοληδόχου κύστης. Διακρίνονται από τους λίθους διότι είναι σταθεροί σε ένα σημείο και δεν μετακινούνται κατά την αλλαγή θέσης του ασθενούς, ενώ δεν έχουν ακουστική σκιά. Ειδικά οι χοληστερινικοί πολύποδες είναι συνήθως μικρότεροι των 10 mm. Επιπλέον, άλλα χαρακτηριστικά των πολυπόδων βοηθούν τον ιατρό να πιθανολογήσει τη φύση τους με μεγαλύτερη ακρίβεια.
– Αξονική Τομογραφία: Έχει χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση μικρών πολυπόδων. Είναι πιο χρήσιμη σε ασθενείς με καρκίνο χοληδόχου κύστης, για την σταδιοποίηση της νόσου, ανιχνεύοντας διήθηση του ήπατος ή μεταστάσεις.
– Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS): Είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την απεικόνιση της χοληδόχου κύστης και των βλαβών της διότι η εξέταση γίνεται δια μέσου του γαστρικού τοιχώματος, από πολλή κοντινή απόσταση, χωρίς την παρεμβολή ιστών που μειώνουν τη διακριτική ικανότητα άλλων μεθόδων. Η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται συχνά λόγω της μειωμένης διαθεσιμότητάς της και του υψηλού κόστους της.
Αντιμετώπιση : Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία για τους πολύποδες της χοληδόχου κύστης είναι η χολοκυστεκτομή, η οποία γίνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς ή ως προφύλαξη από την ανάπτυξη καρκίνου.
Πρέπει όμως να υποβάλλουμε σε χολοκυστεκτομή όλους τους ασθενείς με πολύποδες, αν και γνωρίζουμε ότι οι περισσότεροι εξ αυτών είναι καλοήθεις;
Στόχος μας είναι να χειρουργούνται μόνο οι ασθενείς των οποίων οι πολύποδες έχουν πιθανότητα να είναι νεοπλασματικοί. Ο προχωρημένος καρκίνος χοληδόχου κύστης έχει άσχημη πρόγνωση, επομένως μόνο η αφαίρεσή του σε πρώιμο στάδιο παρέχει ελπίδα για θεραπεία. Το θέμα περιπλέκεται ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι καμία απεικονιστική μέθοδος δεν μπορεί να ξεχωρίσει με βεβαιότητα τους νεοπλασματικούς από τους μη-νεοπλασματικούς πολύποδες. Αυτό γίνεται μόνο με την μικροσκοπική εξέταση μετά τη χειρουργική επέμβαση.
– Ασθενείς με πολύποδες χοληδόχου κύστης συνυπάρχοντες με λίθους χοληδόχου κύστης: Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή ανεξάρτητα από το μέγεθος του πολύποδα ή την ύπαρξη συμπτωμάτων, διότι η παρουσία χολολίθων είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου χοληδόχου κύστης σε ασθενείς με πολύποδες.
– Ασθενείς με πολύποδες χοληδόχου κύστης και πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ): Οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου στη χοληδόχο κύστη, αλλά συχνά έχουν κίρρωση που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση. Επομένως, οι αποφάσεις μας γι` αυτούς τους ασθενείς πρέπει να λάβουν υπ` όψιν τους αυτά τα δεδομένα. Έτσι, συνιστάται χολοκυστεκτομή σε όλους τους ασθενείς με πολύποδες μεγαλύτερους των 8 mm, αν πάσχουν από ΠΣΧ με κίρρωση και είναι καλοί χειρουργικοί υποψήφιοι. Αν οι πολύποδες είναι μικρότεροι των 8 mm, τότε συνιστάται στενή παρακολούθηση με υπερηχογράφημα κάθε 3-6 μήνες. Σε ασθενείς με ΠΣΧ, χωρίς κίρρωση, που είναι φυσιολογικού χειρουργικού κινδύνου, συνιστάται χολοκυστεκτομή, ανεξάρτητα από το μέγεθος του πολύποδα.
– Συμπτωματικοί ασθενείς: Η χολοκυστεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με κωλικό χοληφόρων (πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας) ή παγκρεατίτιδα, δεδομένου ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών βελτιώνονται μετά την επέμβαση. Από την άλλη μεριά, ασθενείς με μη ειδικά δυσπεπτικά ενοχλήματα (π.χ., ναυτία, μετεωρισμός), αλλά χωρίς συμπτώματα συμβατά με κωλικό χοληφόρων, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά (με παρακολούθηση), εκτός αν υπάρχουν άλλες ενδείξεις για αφαίρεση του πολύποδα. Η προέλευση αυτών των συμπτωμάτων είναι ασαφής και η χολοκυστεκτομή μπορεί να μην βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς. Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται συμπτωματικά, όπως άλλοι ασθενείς με χρόνια λειτουργική δυσπεψία.
– Ασυμπτωματικοί ασθενείς: Οι συστάσεις σε αυτούς τους ασθενείς – που αποτελούν την πλειοψηφία – εξαρτώνται από το μέγεθος των πολυπόδων.
Αντιμετώπιση Πολυπόδων :
– Πολύποδες μεγαλύτεροι των 20 mm: Είναι συνήθως κακοήθεις και πρέπει να γίνεται χολοκυστεκτομή. Επειδή μπορεί να πρόκειται για προχωρημένο καρκίνο, οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε προεγχειρητική σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Κατά την χειρουργική επέμβαση για αντιμετώπιση καρκίνου χοληδόχου κύστης απαιτείται εκτεταμένη χολοκυστεκτομή, με λεμφαδενικό καθαρισμό και τμηματική ηπατεκτομή (αφαίρεση της κοίτης της χοληδόχου κύστης).
– Πολύποδες διαστάσεων 10 – 20 mm: Οι πολύποδες αυτών των διαστάσεων πρέπει να αντιμετωπίζονται ως δυνητικώς κακοήθεις. Ο καρκίνος αυτού του μεγέθους είναι συνήθως σε πρώιμο στάδιο και για την αντιμετώπισή του συνιστάται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με αφαίρεση ολόκληρου του συνδετικού ιστού της κοίτης της χοληδόχου κύστης, έτσι ώστε να εκτεθεί η επιφάνεια του ήπατος.
– Πολύποδες διαστάσεων 6 – 9 mm: Μπορεί να είναι χοληστερινικοί πολύποδες, αδενώματα η καρκινώματα. Οι πολλαπλοί πολύποδες, οι έμμισχοι πολύποδες και όσοι είναι υπερηχογενείς συγκριτικά με το γειτονικό ηπατικό παρέγχυμα, είναι συνήθως χοληστερινικοί πολύποδες. Αντίθετα, οι μονήρεις και επίπεδοι πολύποδες που είναι ισοηχογενείς με το ηπατικό παρέγχυμα, είναι πιθανότερα νεοπλασματικοί.
Το πιο καθησυχαστικό εύρημα είναι η σταθερότητα του μεγέθους του πολύποδα σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις κατά την παρακολούθηση του ασθενούς. Σημειώνεται πως δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το κάθε πότε πρέπει να γίνεται ο επανέλεγχος του ασθενούς.
Γενικώς, συνιστάται ο έλεγχος ανά 6μηνο κατά τον 1ο χρόνο μετά την αρχική διάγνωση και στη συνέχεια παρακολούθηση ανά έτος αν το μέγεθος του πολύποδα είναι σταθερό. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν αύξηση του μεγέθους του πολύποδα συνιστάται χολοκυστεκτομή.
– Πολύποδες διαστάσεων 5 mm ή μικρότεροι: Οι πολύποδες αυτοί είναι συνήθως καλοήθεις και πιο συχνά είναι χοληστερινικοί. Επανέλεγχος γίνεται 1 έτος μετά την αρχική διάγνωση και δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση εφ` όσον το μέγεθός τους παραμένει σταθερό.
