Σας χορηγήθηκε αγωγή με έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων (για συντομία θα αναφέρεται στο εξής ως ΑΑΠ).
Σε αυτήν την κατηγορία φαρμάκων ανήκουν πολλά γνωστά σκευάσματα: Nexium, Helides (περιέχουν εσομεπραζόλη), Losec, Zolandil (περιέχουν ομεπραζόλη), Pariet (περιέχει ραμπεπραζόλη), Laprazol (περιέχει λανσοπραζόλη), Controloc, Zurcazol, Pantium (περιέχουν παντοπραζόλη).
Τα φάρμακα αυτά είναι παρόμοια στη δομή και στο μηχανισμό δράσης και οι μικροδιαφορές μεταξύ τους στερούνται κλινικής σημασίας.
Πώς δρουν αυτά τα φάρμακα;
Δρουν αναστέλλοντας την έκκριση γαστρικού οξέος από το στομάχι.
Οι ΑΑΠ χρειάζονται μερικές ημέρες (συνήθως 3-5) προκειμένου να επιτύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα καταστολής της έκκρισης οξέος από το στομάχι. Επομένως, η κατά περίπτωση χρήση τους «επί ενοχλημάτων» δεν συνιστάται διότι με μια μόνο δόση δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα.
Μετά την διακοπή της αγωγής με ΑΑΠ χρειάζονται συνήθως περισσότερες από 24-48 ώρες για την επάνοδο της έκκρισης γαστρικού οξέος στο φυσιολογικό.
Μεταβολισμός
Οι ΑΑΠ μεταβολίζονται από το ήπαρ που χρησιμοποιεί συγκεκριμένα ένζυμα γι αυτόν τον σκοπό. Η δραστηριότητα αυτών των ενζύμων δεν είναι ίδια σε όλους τους ανθρώπους και έχει σχέση με την επιτυχία ή αποτυχία της θεραπείας. Τυχόν διαφορές στον μεταβολισμό των ΑΑΠ από τα ένζυμα του ήπατος ενδεχομένως να είναι υπεύθυνες για μειωμένη καταστολή της έκκρισης γαστρικού οξέος και, αντίστοιχα, αποτυχία στον πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων των ασθενών.
Πότε χορηγούνται οι ΑΑΠ;
Οι ΑΑΠ πρέπει να χορηγούνται 30΄ πριν από το 1ο γεύμα της ημέρας. Μια δόση είναι επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς. Αν όμως ο γιατρός κρίνει πως χρειάζεται και 2η δόση, αυτή χορηγείται πριν από το βραδινό γεύμα.
Ασθενείς που λαμβάνουν θυροξίνη (Τ4, Euthyrox κλπ), μπορεί να χρειαστούν εξετάσεις για επανεκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας τους μετά την έναρξη αγωγής με ΑΑΠ. Αν και η ακριβής επίδραση των ΑΑΠ στην απορρόφηση της θυροξίνης δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένη, οι ασθενείς ενδέχεται να χρειαστούν αύξηση της δόσης θυροξίνης μετά από αρκετούς μήνες. Η αλληλεπίδραση αυτή δεν είναι πλήρως προβλέψιμη και γίνεται πιο πιθανή μετά από 6 μήνες αγωγής με ΑΑΠ. Επομένως, σκόπιμο είναι να ελέγχεται η TSH 6 μήνες μετά την έναρξη αγωγής με ΑΑΠ, ειδικά αν αυτή πρόκειται να συνεχιστεί. Δεν συνιστάται αλλαγή στην ώρα χορήγησης του φαρμάκου, η οποία πρέπει να γίνεται 30΄πριν από το πρώτο γεύμα της ημέρας. Μια εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση του σκευάσματος θυροξίνης soft gel Tirosint, του οποίου η απορρόφηση δεν επηρεάζεται από την καταστολή έκκρισης του γαστρικού οξέος που προκαλούν οι ΑΑΠ. Το σκεύασμα αυτό όμως είναι αρκετά ακριβότερο από τα συνήθης σκευάσματα θυροξίνης.
Σε ποιες περιπτώσεις χορηγούνται;
- Σε ασθενείς με έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου
- Σε ασθενείς που πάσχουν από γαστρο-οισοφαγική παλινδόμηση και οισοφάγο Barrett
- Σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison
- Σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), ασπιρίνη (Salospir), κλοπιδογρέλη (Plavix)
- Σε ασθενείς με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (μαζί με αντιβιοτικά)
- Σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
Κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις των ΑΑΠ με άλλα φάρμακα είναι σπάνιες, μπορούν όμως να συμβούν υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Αυτές αφορούν κυρίως τα εξής φάρμακα: warfarin, diazepam, clopidogrel, phenytoin, αναστολείς πρωτεάσης του HIV, methotrexate.
Οι αλληλεπιδράσεις αυτές αφορούν κυρίως την ομεπραζόλη (Losec), λιγότερο τους άλλους ΑΑΠ και καθόλου την παντοπραζόλη (Pantium).
Εργαστηριακή παρακολούθηση
Γίνεται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ.
- Μαγνήσιο – Ελέγχουμε τα επίπεδα του μαγνησίου στον ορό πριν από την έναρξη θεραπείας με ΑΑΠ σε ασθενείς που αναμένεται να λαμβάνουν την αγωγή για μακρύ χρονικό διάστημα (1 έτος ή περισσότερο) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα σχετιζόμενα με υπομαγνησιαιμία (π.χ. διουρητικά). Στη συνέχεια, ελέγχουμε τα επίπεδα μαγνησίου κατά διαστήματα κι ενώ ο ασθενής λαμβάνει την αγωγή. Η συχνότητα των ελέγχων εξαρτάται από το κλινικό ιστορικό και την παρουσία συμπτωμάτων υπομαγνησιαιμίας. Συνήθως, γίνεται κάθε 6 μήνες.
- Βιταμίνη B12 – Ελέγχουμε τα επίπεδα της ανά έτος αν και είναι αμφιλεγόμενο αν είναι απαραίτητο.
Δεν υπάρχουν επί του παρόντος επαρκείς ενδείξεις που να συνηγορούν υπέρ της τακτικής παρακολούθησης της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ. Σκόπιμη όμως είναι η αυξημένη προσοχή σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν ΑΑΠ.
Διακοπή των ΑΑΠ
Οι ΑΑΠ πρέπει να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση και για όσο το δυνατόν μικρότερο χρονικό διάστημα, ανάλογα πάντα με την περίπτωση στην οποία χρησιμοποιούνται. Σκόπιμο είναι πάντως η διακοπή τους να γίνεται σταδιακά με προοδευτική ελάττωση της δόσης, ειδικά σε ασθενείς που έχουν λάβει ΑΑΠ για διάστημα 6 μηνών ή μεγαλύτερο.
AΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Η μακροχρόνια χρήση των ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με αρκετές υποψίες σχετικά με την ασφάλειά τους. Παρ` όλα αυτά, μόνο λίγες από αυτές υποστηρίζονται από σαφή δεδομένα που αποδεικνύουν ότι οι ΑΑΠ είναι το αίτιο κάποιας συγκεκριμένης παρενέργειας.
–Διάρροια:
- Μέσω αύξησης της πιθανότητας λοίμωξης από C. difficile (και της πιθανότητας υποτροπής της λοίμωξης μετά από επιτυχή θεραπεία), ακόμη και σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει αντιβιοτικά.
- Μέσω πρόκλησης μικροσκοπικής κολίτιδας.
-Δυσαπορρόφηση μετάλλων και βιταμινών:
- Μαγνήσιο: Οι ΑΑΠ μπορούν να προκαλέσουν μειωμένη απορρόφηση μαγνησίου από το έντερο. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπομαγνησιαιμίας είναι κυρίως νευρομυική ευερεθιστότητα (π.χ. τρόμος, τετανία, σπασμοί), αδυναμία, απάθεια και σπανιότερα αρρυθμίες. Ο κίνδυνος υπομαγνησιαιμίας αφορά κυρίως τους ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή (πάνω από 1 έτος), αλλά έχουν αναφερθεί κάποιες περιπτώσεις και εντός του πρώτου έτους αγωγής.
- Ασβέστιο: Αν και η μειωμένη έκκριση γαστρικού οξέος μπορεί θεωρητικά να μειώσει την απορρόφηση ασβεστίου, αυτό φαίνεται να αφορά μόνο την απορρόφηση του αδιάλυτου σε νερό ασβεστίου (ανθρακικό ασβέστιο, π.χ. Mega-Calcium). Η απορρόφηση των διαλυτών σε νερό αλάτων ασβεστίου και του ασβεστίου των γαλακτοκομικών δεν επηρεάζεται από τους ΑΑΠ. Όταν χρειάζεται η χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου σε ασθενή που λαμβάνει ΑΑΠ, συνιστούμε τη λήψη κιτρικού ασβεστίου (π.χ. Calcium Citrate Solgar).
- Βιταμίνη Β12: Η μακροχρόνια θεραπεία με ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με δυσαπορρόφησή της. Παρ` όλα αυτά, οι ΑΑΠ δεν επηρεάζουν την απορρόφηση των συμπληρωμάτων Β12.
- Σίδηρος: Η χρήση των ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με μειωμένη απορρόφησή του. Συνήθως όμως, αυτή δεν έχει κλινική σημασία. Μια εξαίρεση ίσως είναι οι ασθενείς που έτσι κι αλλιώς χρειάζονται τη λήψη συμπληρώματος σιδήρου. Αυτοί ίσως χρειάζονται θεραπεία με μεγαλύτερες δόσεις ή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
-Ατροφική γαστρίτιδα:
Οι ασθενείς υπό μακροχρόνια αγωγή με ΑΑΠ έχουν την τάση να αναπτύξουν χρόνια ατροφική γαστρίτιδα. Ο κίνδυνος όμως είναι μικρός και η κλινική σημασία της κατάστασης ασαφής.
-Νεφρική νόσος:
Οι ΑΑΠ μπορούν να προκαλέσουν διάμεση νεφρίτιδα, η οποία δεν εξαρτάται από τη δόση και μπορεί να υποτροπιάσει αν ξαναχορηγηθεί το ίδιο ή παρόμοιο φάρμακο.
Οι ΑΑΠ έχουν συσχετισθεί ασθενώς με χρόνια νεφρική νόσο, ακόμη και τελικού σταδίου, αλλά ο μηχανισμός πρόκλησης της βλάβης είναι άγνωστος και χρειάζονται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να διευκρινισθεί αν όντως υφίσταται αυτή η συσχέτιση.
-Φαρμακευτικός λύκος:
Έχουν αναφερθεί λίγα περιστατικά εμφάνισης ερυθηματώδους λύκου μετά από εβδομάδες ή χρόνια λήψης ΑΑΠ. Οι ασθενείς βελτιώνονται σύντομα μετά την διακοπή τους.
Παναγιώτης Καραβίτης
Γαστρεντερολόγος
Σας χορηγήθηκε αγωγή με έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων (για συντομία θα αναφέρεται στο εξής ως ΑΑΠ).
Σε αυτήν την κατηγορία φαρμάκων ανήκουν πολλά γνωστά σκευάσματα: Nexium, Helides (περιέχουν εσομεπραζόλη), Losec, Zolandil (περιέχουν ομεπραζόλη), Pariet (περιέχει ραμπεπραζόλη), Laprazol (περιέχει λανσοπραζόλη), Controloc, Zurcazol, Pantium (περιέχουν παντοπραζόλη).
Τα φάρμακα αυτά είναι παρόμοια στη δομή και στο μηχανισμό δράσης και οι μικροδιαφορές μεταξύ τους στερούνται κλινικής σημασίας.
Πώς δρουν αυτά τα φάρμακα;
Δρουν αναστέλλοντας την έκκριση γαστρικού οξέος από το στομάχι.
Οι ΑΑΠ χρειάζονται μερικές ημέρες (συνήθως 3-5) προκειμένου να επιτύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα καταστολής της έκκρισης οξέος από το στομάχι. Επομένως, η κατά περίπτωση χρήση τους «επί ενοχλημάτων» δεν συνιστάται διότι με μια μόνο δόση δεν επιτυγχάνουν ικανοποιητικό κλινικό αποτέλεσμα.
Μετά την διακοπή της αγωγής με ΑΑΠ χρειάζονται συνήθως περισσότερες από 24-48 ώρες για την επάνοδο της έκκρισης γαστρικού οξέος στο φυσιολογικό.
Μεταβολισμός
Οι ΑΑΠ μεταβολίζονται από το ήπαρ που χρησιμοποιεί συγκεκριμένα ένζυμα γι αυτόν τον σκοπό. Η δραστηριότητα αυτών των ενζύμων δεν είναι ίδια σε όλους τους ανθρώπους και έχει σχέση με την επιτυχία ή αποτυχία της θεραπείας. Τυχόν διαφορές στον μεταβολισμό των ΑΑΠ από τα ένζυμα του ήπατος ενδεχομένως να είναι υπεύθυνες για μειωμένη καταστολή της έκκρισης γαστρικού οξέος και, αντίστοιχα, αποτυχία στον πλήρη έλεγχο των συμπτωμάτων των ασθενών.
Πότε χορηγούνται οι ΑΑΠ;
Οι ΑΑΠ πρέπει να χορηγούνται 30΄ πριν από το 1ο γεύμα της ημέρας. Μια δόση είναι επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς. Αν όμως ο γιατρός κρίνει πως χρειάζεται και 2η δόση, αυτή χορηγείται πριν από το βραδινό γεύμα.
Ασθενείς που λαμβάνουν θυροξίνη (Τ4, Euthyrox κλπ), μπορεί να χρειαστούν εξετάσεις για επανεκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας τους μετά την έναρξη αγωγής με ΑΑΠ. Αν και η ακριβής επίδραση των ΑΑΠ στην απορρόφηση της θυροξίνης δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένη, οι ασθενείς ενδέχεται να χρειαστούν αύξηση της δόσης θυροξίνης μετά από αρκετούς μήνες. Η αλληλεπίδραση αυτή δεν είναι πλήρως προβλέψιμη και γίνεται πιο πιθανή μετά από 6 μήνες αγωγής με ΑΑΠ. Επομένως, σκόπιμο είναι να ελέγχεται η TSH 6 μήνες μετά την έναρξη αγωγής με ΑΑΠ, ειδικά αν αυτή πρόκειται να συνεχιστεί. Δεν συνιστάται αλλαγή στην ώρα χορήγησης του φαρμάκου, η οποία πρέπει να γίνεται 30΄πριν από το πρώτο γεύμα της ημέρας. Μια εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση του σκευάσματος θυροξίνης soft gel Tirosint, του οποίου η απορρόφηση δεν επηρεάζεται από την καταστολή έκκρισης του γαστρικού οξέος που προκαλούν οι ΑΑΠ. Το σκεύασμα αυτό όμως είναι αρκετά ακριβότερο από τα συνήθης σκευάσματα θυροξίνης.
Σε ποιες περιπτώσεις χορηγούνται;
- Σε ασθενείς με έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου
- Σε ασθενείς που πάσχουν από γαστρο-οισοφαγική παλινδόμηση και οισοφάγο Barrett
- Σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger-Ellison
- Σε ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα), ασπιρίνη (Salospir), κλοπιδογρέλη (Plavix)
- Σε ασθενείς με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (μαζί με αντιβιοτικά)
- Σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
Κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις των ΑΑΠ με άλλα φάρμακα είναι σπάνιες, μπορούν όμως να συμβούν υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Αυτές αφορούν κυρίως τα εξής φάρμακα: warfarin, diazepam, clopidogrel, phenytoin, αναστολείς πρωτεάσης του HIV, methotrexate.
Οι αλληλεπιδράσεις αυτές αφορούν κυρίως την ομεπραζόλη (Losec), λιγότερο τους άλλους ΑΑΠ και καθόλου την παντοπραζόλη (Pantium).
Εργαστηριακή παρακολούθηση
Γίνεται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ.
- Μαγνήσιο – Ελέγχουμε τα επίπεδα του μαγνησίου στον ορό πριν από την έναρξη θεραπείας με ΑΑΠ σε ασθενείς που αναμένεται να λαμβάνουν την αγωγή για μακρύ χρονικό διάστημα (1 έτος ή περισσότερο) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα σχετιζόμενα με υπομαγνησιαιμία (π.χ. διουρητικά). Στη συνέχεια, ελέγχουμε τα επίπεδα μαγνησίου κατά διαστήματα κι ενώ ο ασθενής λαμβάνει την αγωγή. Η συχνότητα των ελέγχων εξαρτάται από το κλινικό ιστορικό και την παρουσία συμπτωμάτων υπομαγνησιαιμίας. Συνήθως, γίνεται κάθε 6 μήνες.
- Βιταμίνη B12 – Ελέγχουμε τα επίπεδα της ανά έτος αν και είναι αμφιλεγόμενο αν είναι απαραίτητο.
Δεν υπάρχουν επί του παρόντος επαρκείς ενδείξεις που να συνηγορούν υπέρ της τακτικής παρακολούθησης της οστικής πυκνότητας σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΑΠ. Σκόπιμη όμως είναι η αυξημένη προσοχή σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν ΑΑΠ.
Διακοπή των ΑΑΠ
Οι ΑΑΠ πρέπει να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση και για όσο το δυνατόν μικρότερο χρονικό διάστημα, ανάλογα πάντα με την περίπτωση στην οποία χρησιμοποιούνται. Σκόπιμο είναι πάντως η διακοπή τους να γίνεται σταδιακά με προοδευτική ελάττωση της δόσης, ειδικά σε ασθενείς που έχουν λάβει ΑΑΠ για διάστημα 6 μηνών ή μεγαλύτερο.
AΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Η μακροχρόνια χρήση των ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με αρκετές υποψίες σχετικά με την ασφάλειά τους. Παρ` όλα αυτά, μόνο λίγες από αυτές υποστηρίζονται από σαφή δεδομένα που αποδεικνύουν ότι οι ΑΑΠ είναι το αίτιο κάποιας συγκεκριμένης παρενέργειας.
–Διάρροια:
- Μέσω αύξησης της πιθανότητας λοίμωξης από C. difficile (και της πιθανότητας υποτροπής της λοίμωξης μετά από επιτυχή θεραπεία), ακόμη και σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει αντιβιοτικά.
- Μέσω πρόκλησης μικροσκοπικής κολίτιδας.
-Δυσαπορρόφηση μετάλλων και βιταμινών:
- Μαγνήσιο: Οι ΑΑΠ μπορούν να προκαλέσουν μειωμένη απορρόφηση μαγνησίου από το έντερο. Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπομαγνησιαιμίας είναι κυρίως νευρομυική ευερεθιστότητα (π.χ. τρόμος, τετανία, σπασμοί), αδυναμία, απάθεια και σπανιότερα αρρυθμίες. Ο κίνδυνος υπομαγνησιαιμίας αφορά κυρίως τους ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή (πάνω από 1 έτος), αλλά έχουν αναφερθεί κάποιες περιπτώσεις και εντός του πρώτου έτους αγωγής.
- Ασβέστιο: Αν και η μειωμένη έκκριση γαστρικού οξέος μπορεί θεωρητικά να μειώσει την απορρόφηση ασβεστίου, αυτό φαίνεται να αφορά μόνο την απορρόφηση του αδιάλυτου σε νερό ασβεστίου (ανθρακικό ασβέστιο, π.χ. Mega-Calcium). Η απορρόφηση των διαλυτών σε νερό αλάτων ασβεστίου και του ασβεστίου των γαλακτοκομικών δεν επηρεάζεται από τους ΑΑΠ. Όταν χρειάζεται η χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου σε ασθενή που λαμβάνει ΑΑΠ, συνιστούμε τη λήψη κιτρικού ασβεστίου (π.χ. Calcium Citrate Solgar).
- Βιταμίνη Β12: Η μακροχρόνια θεραπεία με ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με δυσαπορρόφησή της. Παρ` όλα αυτά, οι ΑΑΠ δεν επηρεάζουν την απορρόφηση των συμπληρωμάτων Β12.
- Σίδηρος: Η χρήση των ΑΑΠ έχει συσχετισθεί με μειωμένη απορρόφησή του. Συνήθως όμως, αυτή δεν έχει κλινική σημασία. Μια εξαίρεση ίσως είναι οι ασθενείς που έτσι κι αλλιώς χρειάζονται τη λήψη συμπληρώματος σιδήρου. Αυτοί ίσως χρειάζονται θεραπεία με μεγαλύτερες δόσεις ή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
-Ατροφική γαστρίτιδα:
Οι ασθενείς υπό μακροχρόνια αγωγή με ΑΑΠ έχουν την τάση να αναπτύξουν χρόνια ατροφική γαστρίτιδα. Ο κίνδυνος όμως είναι μικρός και η κλινική σημασία της κατάστασης ασαφής.
-Νεφρική νόσος:
Οι ΑΑΠ μπορούν να προκαλέσουν διάμεση νεφρίτιδα, η οποία δεν εξαρτάται από τη δόση και μπορεί να υποτροπιάσει αν ξαναχορηγηθεί το ίδιο ή παρόμοιο φάρμακο.
Οι ΑΑΠ έχουν συσχετισθεί ασθενώς με χρόνια νεφρική νόσο, ακόμη και τελικού σταδίου, αλλά ο μηχανισμός πρόκλησης της βλάβης είναι άγνωστος και χρειάζονται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να διευκρινισθεί αν όντως υφίσταται αυτή η συσχέτιση.
-Φαρμακευτικός λύκος:
Έχουν αναφερθεί λίγα περιστατικά εμφάνισης ερυθηματώδους λύκου μετά από εβδομάδες ή χρόνια λήψης ΑΑΠ. Οι ασθενείς βελτιώνονται σύντομα μετά την διακοπή τους.
Παναγιώτης Καραβίτης
Γαστρεντερολόγος
